הצהרת בריאות

אנא מלאו את טופס - הצהרת בריאות

אנא הזן תאריך בפורמט הבא: יום לוכסן חודש לוכסן שנה

מדדתי חום ונמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס

מיטב ידיעתי ,לא שהיתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים אחרונים

איני משתעל ואין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול כרוני כמו אסטמה או אלרגיה)

בחתימת שמי אני מצהיר/ה שכל הפרטים שמלאתי בטופס הינם נכונים

* יש למלא הצהרה אישית לכל האורחים